PREOPERATORIO

I.              CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA

1.1.        SEGÚN LOS OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Ø  Diagnóstica o exploradora

Por ejemplo con biopsia laparoscópica diagnóstica. Se realiza para determinar el origen de los síntomas o la extensión de una lesión o enfermedad.

Ø  Curativa

Por ejemplo una extirpación del apén­dice o de una vesícula biliar. Se lleva a cabo para reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.

Ø  Reparadora

Por ejemplo la estabilización de una fractura o colocación de una prótesis mi­tral. Se hace para devolver la función per­dida o corregir deformidades.

Ø  Paliativa

No cura al enfermo, pero le alivia los sín­tomas. Por ejemplo, la extirpación par­cial de un tumor.

Según el grado de urgencia Programada:

No existe una necesidad especial de ra­pidez. Su retraso no es peligroso para el paciente.

Ø  De urgencia

Un retraso puede resultar peligroso para el paciente. Debe llevarse a cabo lo antes posible.

Ø  De emergencia

Debe realizarse de inmediato para sal­var la vida del paciente.

II.            CONCIENCIA Y ETICA QUIRURGICA EN EL QUIROFANO

La conducta ética en el quirófano implica mu­chos tipos diferentes de actividades. Sin embargo, todos ellos comparten un principio en común: existe una consecuencia para cada acto desarrollado. Cuando un miembro del equipo escoge una conduc­ta que pone el bienestar del paciente por sobre todas las cosas, él o ella demuestran una firme conciencia quirúrgica. El miembro del equipo cuya conciencia quirúrgica determina su modo de actuar, siempre escoge medidas que favorecen la seguridad del pa­ciente, aunque estas medidas pueden ser más extre­mas o difíciles.

La conciencia quirúrgica y la conducta ética afec­tan al paciente en el quirófano de dos modos dife­rentes: físicamente y mentalmente.

2.1.        PROTECCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE

Los pacientes pueden ser perjudicados de mu­chas maneras en el área del quirófano. Todos los que cuidan de él tienen la responsabilidad de protegerle contra estos perjuicios. En casi todos los casos, esto requiere una vigilancia constante. Mien­tras se está en el quirófano, durante los períodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio, fre­cuentemente el paciente no tiene una completa sen­sibilidad. Es decir, puede ser parcial o completa­mente incapaz de responder a las sensaciones físi­cas. Entonces, la instrumentadora quirúrgica debe "sentir" por el paciente.

La conciencia quirúrgica requiere que la instru­mentadora evalúe el peligro inmediato del paciente y que remedie la situación en forma inmediata cuando

2.2.        PROTECCIÓN PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES

La práctica de una técnica aséptica, es responsabilidad individual de cada miembro del equipo de cirugía. Cualquier interrupción de la técni­ca se debe denunciar inmediatamente aunque esto represente una demora o resulte personalmente em­barazoso reconocer el error. Todo el personal debe seguir el protocolo estricto con respecto al manejo de materiales quirúrgicos, muestras de tejidos y equipamiento médico. A causa de la enorme ocurrencia de enfermedades de diseminación hematóge­na, como el síndrome de inmunodeficiencia adquiri­da (SIDA) y la hepatitis sérica, la negligencia en esta área puede representar un peligro para la vida. Por esto, la higiene personal estricta y el cumplimiento riguroso de los métodos de limpieza y descontami­nación prescriptos, requieren una firme conciencia quirúrgica.

2.3.        PROTECCIÓN EMOCIONAL

La protección ante daños psicológicos es respon­sabilidad de cada uno en la sala de operaciones. No se permitirá que el paciente escuche por casualidad o malinterprete las cuestiones discutidas que se supone son confidenciales o que son ofensivas. Por la investi­gación se ha comprobado que, aun cuando el paciente está inconsciente, puede ser afectado por los comen­tarios hechos durante la cirugía, incluidos los de mal gusto o inapropiados. No se deberán tolerar, bajo nin­guna circunstancia, acciones o palabras de mal gusto o vulgares en el quirófano. Si se lle­gara a ser testigo de tales hechos, no deberá involu­crarse pero deberá informar a la supervisora del qui­rófano o a otra autoridad apropiada. Asimismo, las charlas ociosas de los pasillos o de los quirófanos de­berán ser mantenidas al mínimo. Una payasada puede resultar una escena perturbadora para un paciente que está a punto de ingresar a la sala de operaciones. Se debe lograr que el paciente sienta que el principal ob­jetivo de todos aquellos que lo rodean es su bienestar.

La dignidad personal del paciente debe ser con­templada en todo momento. No se debe permitir que se exponga al paciente innecesariamente. Esto es particularmente válido en las áreas y pasillos preo­peratorios donde los pacientes, son expuestos al per­sonal que no es del hospital o a otros pacientes. El paciente quirúrgico está turbado y asustado. Ade­más, las situaciones embarazosas innecesarias lo ata­can emocionalmente y deben ser evitadas. Nunca asuma que un paciente que ya ha sido medicado ha perdido su sentido de dignidad.

La protección del medio ambiente con respecto al calor y el confort es esencial en el buen cuidado del paciente. No se lo debe forzar a estar recostado temblando sobre una camilla ni sobre la mesa de opera­ciones mientras espera su cirugía. La constante ne­gligencia en el cuidado y la compasión por el pa­ciente es sintomática de un plantel pobremente orga­nizado y no orientado al paciente.

La ansiedad y el miedo acompañan a casi todo paciente a la sala de operaciones. Aunque las medi­caciones pre quirúrgicas son efectivas para controlar la ansiedad, éstas no pueden reemplazar el contacto cálido o la voz comprensiva de un miembro del plantel. Aunque no siempre es práctico emplear lar­gos períodos de tiempo hablando con el paciente (de hecho esto puede afectar en forma adversa el efecto de la medicación pre quirúrgica), unas pocas palabras de confianza o confortación demuestran una buena conciencia quirúrgica: la de una persona que se preocupa por el paciente.

III.           ÉTICA QUIRÚRGICA

La conducta ética en la sala de operaciones es inse­parable de la conciencia quirúrgica. Ella requiere un al­to nivel de conciencia moral junto a un sano criterio y honestidad profesional. La ética profesional de los em­pleados afecta numerosas prácticas en cirugía.

El paciente tiene derecho ético y legal a la priva­cidad. Su afección no debe ser discutida fuera del departamento de cirugía, donde sus familiares, ami­gos o transeúntes puedan escuchar por casualidad. La información contenida en la historia clínica no es un asunto público para discusión, debate o crítica. La situación del paciente nunca debe ser discutida en ningún lugar donde él o los miembros de su familia puedan oír por casualidad y malinterpretar informa­ción. Las áreas públicas del hospital como los pasi­llos, ascensores y cafeterías nunca deben ser el sitio de las discusiones con respecto a la historia clínica o a la afección del paciente. Sólo los miembros desig­nados del plantel quirúrgico podrán hablar con los miembros de la prensa acerca del estado de una figu­ra pública que fuera un paciente quirúrgico.

Cualquier acción o acontecimiento en cirugía que cause daño o que sea potencialmente dañino para el paciente se denomina incidente. Además, cualquier acontecimiento que estorbe la seguridad o conducta profesional del miembro del plantel es también un in­cidente. Si ocurriera un incidente, uno o más de los miembros del equipo que estén involucrados perso­nalmente, o que sean testigos, deberán presentar una descripción de éste escribiendo a un miembro del plantel designado por el hospital para recibir estos in­formes. El objetivo del informe de los incidentes es que en el caso de que posteriormente se tomen accio­nes legales o disciplinarias, se describan precisamente los hechos. Los informes acerca de incidentes deben ser completos a pesar de las implicancias que éstos acarrean. Es groseramente no ético para cualquier miembro del plantel ignorar los sucesos que han da­ñado o que pueden dañar al paciente o a los miem­bros del plantel. Aunque sería imposible enumerar to­dos los incidentes que requieren un informe, los si­guientes son algunos de los más comunes.

Ø  Cálculo inexacto de apósitos, agujas o instrumen­tos, cuando el cálculo no está resuelto para el cierre de la cirugía

Ø  Apósitos, agujas o instrumentos dejados en el pa­ciente

Ø  Contaminación grosera de la herida quirúrgica Cualquier perjuicio al paciente como resultado de una acción negligente o inadvertida por parte de cualquier miembro del plantel

Ø  Abuso de droga por un miembro del plantel tanto atestiguado como sospechado

Ø  Hurto de medicaciones sospechado o atestiguado Mala conducta de cualquier miembro del plantel durante el curso de su trabajo

Ø  Falla grosera del equipamiento que resulta en el perjuicio del paciente o del plantel

Ø  Caída del paciente. Cualquier caída del paciente de la camilla o de la mesa de operaciones debe ser informada como un incidente. Aun si los miembros del equipo evitan que el paciente caiga al piso, el in­cidente debe ser informado.

Ø  El paciente pudo haber sufrido lesiones en sus articulaciones, ligamentos y tendones.

Admitir un error en el quirófano refleja un alto grado de ética profesional, especialmente cuando és­te provoca una pérdida de integridad o una situación embarazosa. No debe haber mayor motivación en admitir un error que la seguridad del paciente. La contaminación del campo quirúrgico y el cálculo inexacto de apósitos, agujas o instrumentos son dos errores comunes.

3.1.        SITUACIONES QUE DEBILITAN LA CONCIENCIA Y ÉTICA

QUIRÚRGICAS

La escasa moral en el quirófano puede ser causa­da por una serie de problemas dentro del departa­mento. Éstos pueden involucrar a todo el plantel o tan sólo a ciertas personas. Mientras muchos egresa­dos de programas quirúrgicos y personal experimen­tado están ansiosos de proveer al paciente el mejor cuidado posible, existen factores que hacen que una persona con una buena actitud se convierta en apáti­ca. La apatía y la escasa moral son enemigos del buen cuidado del paciente, y la causa debería ser de mayor importancia para todos los involucrados.

Ø  La apatía en el equipo

Cuando la moral es débil en un departamento qui­rúrgico aun aquellos que normalmente están muy atentos a los detalles pueden sentir, que a nadie le interesa, entonces ¿por qué me ha de interesar a mí?. Este tipo de actitud puede causar en todo el departamento la pérdida de la visión de su objetivo principal: el tra­tamiento de la enfermedad y el cuidado compasivo del paciente. En ocasiones, cuando entra en el depar­tamento un nuevo miembro del plantel deseando practicar una buena técnica, éste es aislado o criticado por miembros apáticos del plantel. Este tipo de con­ducta es defensiva; el plantel puede sentirse amenaza­do por el nuevo miembro que ingresó. Al sentirse de­silusionado y desalentado, el nuevo integrante dejará que sus normas caigan al nivel de las del grupo.

Una vez que sobreviene la apatía del grupo es di­fícil mejorar la actitud. Muchos profesionales se sienten culpables por el debilitamiento de las normas, lo que provoca una conducta defensiva cuando se los cuestiona. Para prevenir los efectos de "bola de nieve" en sus primeras etapas es conveniente rea­lizar reuniones de plantel o "sesiones renovadoras" que ayuden a determinar la causa de la apatía. Las sesiones funcionarán si el problema es visto como algo de todos y no echando la culpa a cada miembro del plantel en particular.

Ø  Estrés, fatiga, mala salud

La sala de operaciones es un lugar extremada­mente estresante, y las responsabilidades de los miembros del plantel son enormes. Una de las prin­cipales causas de errores y problemas morales en cirugía es la fatiga. Aunque el quirófano debe ser puesto en movimiento de manera eficiente, la canti­dad de trabajo nunca debe exceder la capacidad del plantel para funcionar en forma segura y profesional. Asimismo, la mala salud de un miembro del plantel puede influir enormemente en su capacidad de traba­jar bajo semejante presión.

Ø  Problemas personales

Si un integrante del plantel tiene agobiantes pro­blemas personales, deberá solicitar consejos para evitar que éstos afecten el cuidado de sus pacientes. El supervisor inmediato del integrante del plantel a veces puede resolver los problemas que involucran cuestiones profesionales o trato en el plantel. Los preceptores clínicos también pueden ofrecer ayuda para resolver estos problemas. Hoy en día, muchos hospitales tienen un programa de asistencia al em­pleado cuyo objetivo es aconsejar y derivar personal que experimenta dificultades personales o profesio­nales. Puede necesitarse una licencia de trabajo para resolver el problema.

IV.          ASPECTOS LEGALES DE LA CIRUGIA

Ø  Negligencia

La negligencia se define como "el fracaso en el ejercicio del cuidado debido, o del cuidado que una persona prudente ejercitaría en las mismas circuns­tancias". Si el que viola la ley es un profesional, co­mo un médico, enfermera o instrumentadora quirúr­gica, entonces el tipo de cuidado es aquel de un "profesional razonable con entrenamiento y expe­riencia similares". Esta definición es necesariamente indefinida, ya que ninguna ley puede prever cada circunstancia y dictar la conducta correcta en cada caso.

Ø  BARANDAS, SOPORTES Y UBICACIÓN DEL PACIENTE

Todo el personal del quirófano es responsable de asegurar que el paciente esté protegido de las caí­das de muletas, mesas o camas. La instrumentadora o enfermera debe asegurarse en todo momento de que las barandas y correas de seguridad se encuentren colocadas en la posición correspondiente.

 De manera similar, el paciente debe ser colocado en posición, mediante el empleo de soportes adecuadamente acolchados y ubicados pa­ra prevenir lesiones. La ubicación inadecuada pue­de causar daño permanente de los nervios y vasos sanguíneos.

Ø  QUEMADURAS

El paciente puede quemarse por la ineficiente puesta a tierra del equipo de electrocauterio o por los equipos esterilizados por medio de gas que han sido inadecuadamente aireados. Los rayos láser pueden dañar en forma severa los ojos de los pa­cientes o del personal del quirófano y pueden causar incendios. El uso de soluciones preparadas a base de alcohol junto con electrocirugía o cirugía láser puede conducir a un incendio, con resultados trági­cos. El inapropiado uso o guardado de desinfectan­tes puede causar quemaduras a los pacientes y al personal. Cada vez que se usen sábanas térmicas durante una cirugía se deberá monitorear cuidadosa­mente la temperatura; también, se deberá revisar convenientemente todo para lograr una mayor inte­gridad antes de su uso.

Ø  SHOCK ELÉCTRICO

La ineficiente puesta a tierra del equipo eléctrico puede causar quemaduras o shock o puede matar tanto a los pacientes como al personal de quirófano. Todos los equipos deben ser adecuadamente puestos a tierra, y los enchufes y cables no deben estar dete­riorados. Además, todos los equipos deben ser inspeccionados visualmente antes de usarlos.

Ø  TUBOS DE GAS

Los gases almacenados en tubos de acero están bajo una tremenda presión. El fracaso del manejo adecuado de las válvulas, reguladores y ajustes pue­de transformar el tubo en un misil descontrolado propulsado por el escape de gas. Esto puede causar un daño considerable o hasta matar al personal al pa­so del tubo.

Ø  IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, LADO Y LUGAR DE LA CIRUGÍA

La ejecución de una cirugía en el paciente equivo­cado o en el lado equivocado no tiene excusas y, así y todo, estos errores ocurren. Antes de comenzar la operación, todos los pacientes deben ser correcta­mente identificados por lo menos dos veces. Deben coincidir la carpeta del paciente, la pulsera de identificación y la tarjeta de identificación (cuando sea pertinente). Se le debe solicitar al paciente que se identifique en forma personal, confirmando además cuál es el lado sobre el cual debe ser operado.

Ø  ELEMENTOS EXTRAVIADOS EN EL INTERIOR DEL PACIENTE

Los cuerpos extraños olvidados en el pacien­te constituyen el motivo de un gran número de jui­cios. La instrumentadora quirúrgica, junto con la enfermera circulante y el cirujano, son los respon­sables de efectuar un correcto recuento de gasas, agujas e instrumentos. Excepto en las cirugías de mayor urgencia. La instrumentadora y la enfermera no deben permitir que un cirujano atareado (o retra­sado) trate de disuadirlas de que efectúen un re­cuento adecuado. Si el recuento no concuerda, el cirujano debe ser inmediatamente alertado. Si no practica la búsqueda correspondiente del objeto perdido o solicita la obtención de radiografías, este hecho debe documentarse por completo en el infor­me del incidente.

Ø  MEDICACIONES Y SOLUCIONES

No es un hecho inusual que la instrumentadora tenga al mismo tiempo varias medicaciones o solu­ciones sobre la mesa de instrumental. Cada una de és­tas debe estar identificada en forma precisa para evi­tar que al paciente se le administre inadvertidamente un fármaco equivocado. Si existen dudas con respec­to al contenido de un frasco o recipiente, se lo debe descartar y la enfermera circulante lo debe reempla­zar por otro. Cuando se reciban medicaciones, tanto el que las proporciona como el que las recibe deben confirmar su contenido (y si es apropiada su solu­ción) con el propósito de evitar cualquier posibilidad de error.

Ø  ABANDONO DEL PACIENTE

Los pacientes nunca deben quedar desatendidos, sin importar el grado de sedación que tengan. La res­ponsabilidad de un paciente debe transferirse específicamente de una persona a otra. Nunca asuma que alguien estará cuidando al paciente pronto. Los pa­cientes pediátricos poseen una curiosidad especial y pueden intentar escapar de la camilla o de la mesa de operaciones. Siempre debe atenderse y asegurarse adecuadamente a un paciente discapacitado y agresi­vo. Los pacientes sedados o inconscientes corren el peligro de un paro cardiorrespiratorio, y por lo tanto deben ser estrechamente vigilados

Ø  MUESTRAS

Es de crucial importancia la conservación e iden­tificación de las muestras de material obtenido. La instrumentadora y la enfermera deben asegurarse de que cada muestra se encuentre correctamente identi­ficada, conservada y etiquetada. Cualquier tejido o elemento extraído del paciente es considerado una muestra, a menos que esté específicamente estable­cido de otra manera por el cirujano. Esto incluye prótesis previamente implantadas o hasta desechos como fragmentos de metal o vidrio. Las balas u otros elementos que provienen de un arma, pueden ser requeridas para inspección policial.

V.           CONSENTIMIENTO INFORMADO

Existen muchos juicios motivados por la falta de consentimiento del paciente de que se lleve a cabo la operación o por haber practicado una operación que fue más allá del consentimiento verbal o escrito. Aunque esto depende principalmente de la responsa­bilidad del cirujano, la instrumentadora y la enfer­mera pueden ayudar a reducir el número de juicios. En primer lugar, asegúrese de que la carpeta incluya la autorización escrita para llevar a cabo la cirugía (consentimiento informado) firmada por el paciente o por su tutor. Si el paciente está lo suficientemente despierto, la instrumentadora o enfermera deberá preguntarle qué cirugía se le va a efectuar y, si es pertinente, de qué lado. Se deberá avisar inmediata­mente al cirujano y a la supervisora del quirófano si no existe autorización escrita o si la respuesta oral del paciente difiere de la escrita ya dada. Si se cree que el cirujano está por exceder los límites de la au­torización ("ya que estamos aquí. aprovechemos..."). la instrumentadora o enfermera deberá advertir al ci­rujano que no hay consentimiento y deberá asegurar­se de que esta situación quede reflejada en el infor­me correspondiente. Si el cirujano insiste, la instru­mentadora o la enfermera no debe seguir discutiendo el asunto, pero el incidente debe quedar enteramente documentado luego de la cirugía.

Un menor (paciente menor de 18 años) puede fir­mar su propio consentimiento informado si está comprendido en una de las siguientes categorías:

Ø    Quince años de edad, que no vive con padres ni tutores, y que maneja sus propias finanzas.

Ø    Embarazada.

Ø    Casado, aun si el matrimonio ha sido terminado por disolución.

El consentimiento informado no es necesario en la emergencia extrema, situación en la cual el procedimiento propuesto previene el deterioro de la con­dición del paciente.

ERRORES EN EL QUIRÓFANO

Los errores e incidentes ocurren en el quirófano a pesar de todas las precauciones tomadas. El personal de cirugía debe estar preparado para cuatro tipos de incidentes:

Ø  Errores cometidos por ellos mismos

Ø  Errores cometidos por otras instrumentadora o por personal de enfermería

Ø  Error cometido por el médico

Ø  Falla de un dispositivo mecánico

PREGUNTAS DE ESTUDIO

1.    ¿Qué significa para usted la "conciencia quirúrgi­ca"?

2.    ¿Cuáles son las áreas de trabajo que están más profundamente involucradas con la utilización de la conciencia quirúrgica?

3.    ¿Cuáles cree usted que son las excusas más fre­cuentemente dadas por la falta de una buena con­ciencia quirúrgica?

4.    ¿Cuáles son algunas de las maneras con las que usted puede combatir la apatía en la sala de ope­raciones?